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1、国家留学基金管理委员会出国留学申请表（访学类）申请留学身份：申报国别/地区：申报项目名称：可利用合作项目：受理机构：a 基本信息姓名(中文)：姓名(拼音)：身份证号：性别：出生日期：出生地：民族：婚姻状况：最高学历：最后毕业学校：最后毕业时所学专业：已获最高学位：获最高学位时间：获最高学位方式：国家级人才：现工作单位：单位类别：参加工作时间：现从事学科专业：是否国家重点学科：所在部门：专业技术职务：专业技术职务级别：行政职务：行政职级：工作单位地址：所在省：工作单位邮编：工作单位电话：家庭通讯地址：电子信箱：家庭通讯邮编：家庭联系电话：移动电话：b 申请留学情况留学专业名称：具体研究方向：重点
2、资助学科专业代码及名称：计划留学单位：计划留学日期：申请留学期限：申请资助期限：是否享受过国家留学基金资助：最后一次资助出国日期：最后一次资助回国日期：c 外语水平一外语种：是否达标：达标方式：培训机构名称：培训语种：培训合格时间：证书等级：二外语种：是否达标：达标方式：培训机构名称：培训语种：培训合格时间：证书等级：若外语水平未达到简章规定的合格标准，是否同意参加口试培训：意向培训地点：意向口试地点：ns-d 国内接受高等教育或进修经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书e 境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言f 国内工作
3、经历时间单位名称专业/工作内容技术职务/级别行政职务无g 主要学术成果1.著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2.专利名称专利类型批准时间专利号批准号排名3.承担或参加与科研项目名称时间项目编号批准立项部门参加类型排名及职责4.获得奖励情况名称时间等级授奖部门排名ns- h 主要学术成果摘要介绍一、论文摘要介绍二、参与科研项目情况ns- i 研修计划 拟留学专业(研究课题)，特别是研究方向在国内外研究情况及水平； 拟研修的具体科学/技术问题； 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因(评述对方国家及留学单位在申请人拟研究方向的国际影响力、研究条件、水平及优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系)； 在拟研修方向上本人已取得的研究基础，达到本次出国学习预期目标的可行性； 出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及时间进度； 学成回国后的工作/学习计划及申请人已拥有的相关科研条件。 （字数3000字以内）申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定。 申请人签字： 日 期：ns- j
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