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国家留学基金委员会出国留学申请表（学生类）申请留学身份攻读博士学位或联合培养博士（请选择）〔申报表编号〕申报国别硕士院统一编写申报项目名称国家建设高水平大学公派硕士项目可利用合作项目〔在校学号〕受理机构复旦大学A〔基础信息〕姓名（汉字）姓名（拼音）身份证号性别出生日期出生地民族婚姻情况现在身份最高学历最终毕业学校最终毕业时所学专业已取得最高学位取得最高学位时间取得最高学位方法现学习单位单位类别入课时间在读年级所在院（系）学习单位地址所在省学习单位邮编学习单位电话现工作单位单位类别参与现工作时间现从事学科专业所在部门行政职务专业技术职务专业技术职务等级工作单位地址所在省工作单位邮编工作单位电话家庭通讯地址家庭通讯邮编家庭联络电话移动电话电子信箱B〔申请留学情况〕留学专业名称具体研究方向关键资助学科专业代码及名称计划留学单位计划留学日期申请留学期限申请资助期限计划留学单位是否收取注册费及其她费用费用名称费用金额是否享受过国家留学基金资助最终一次资助出国日期最终一次资助回国日期所在单位部门如含有以下情况,请列出具体名称国家关键学科国家／教育部关键试验室／工程中心国家重大项目985基地／平台创新团体Ｃ〔外语水平〕外语语种外语程度考试种类考试时间总成绩分项成绩考试种类考试时间总成绩分项成绩Ｄ〔中国接收高等教育或进修经历〕时间学校／单位名称主修专业／内容学习方法所获学位／证书Ｅ〔境外学习／工作经历〕时间学习／工作所在地域／单位名称经费起源在外身份学习／从事专业使用语言Ｆ〔中国工作经历〕时间单位名称专业／工作内容技术职务／等级行政职务Ｇ〔关键学术结果〕１.著作／论文题目发表时间刊物名称卷／期／页收录情况关键合作者排名２.专利名称批按时间专利号同意号排名３.负担或参与科研项目名称时间项目编号同意立项部门排名及职责４.取得奖励情况名称时间等级授奖部门Ｈ〔研修计划〕（汉字填写,限1000字）Ｉ〔国外导师〕导师姓名专业技术职称职务中国或国际著名组织中任职情况个人网页关键包含:工作经历、关键研究领域;近５年出版著作及发表关键论文、主持关键科研项目及所取得关键学术结果、奖励。Ｊ〔中国导师〕导师姓名专业技术职称职务中国或国际著名组织中任职情况个人网页关键包含:工作经历、关键研究领域;近５年出版著作及发表关键论文、主持关键科研项目及所取得关键学术结果、奖励。申请人确保上述各项中所提供情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录用,本人确保遵守贵委会各项资助要求申请人签字日期出国留学申请单位推荐意见表单位名称:复旦大学本单位留学主管部门:硕士院培养办公室联系人:张建林电话:5566-4285传真:6561-4159电子信箱:通讯地址:上海市邯郸路220号复旦大学硕士院邮政编码:33被推荐人姓名:USERNAME以在本单位工作/学习年1.申请表内容是否属实:是否如有不实之处,请给予说明:2.单位推荐意见（包含备件人学习、工作情况;学术、业务水平和发展潜力;综合素质与健康情况;外语水平;出国研修必需性和可行性;回国后使用计划）:（说明:由院系负责学生思想工作老师或自己导师填写,限500字,纸质版应加盖本院系公章;学生本人须将意见文字录于此）单位公章:单位责任人:日期:年月日上级主管部门复核意见（中央各部门、委主管部门复核意见,亦请在本栏写出）:此
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