事故发生后，省住建厅、市住建局、市安监局、市消防支队等部门领导和专家高度重视，派员第一时间赶赴现场进行实地查看并进行会商，全力帮助和指导整个救援工作。省安委办下发《关于采取坚决措施强化各行业安全监管工作建议函》（湘安办函〔2017〕68号），对怀化市提出了工作意见和建议；下发《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（湘安办函〔2017〕69号），对该起事故查处实行了挂牌督办；下发《关于督促在大检查期间发生较大事故的县作出的书面检查的函》，责令沅陵县政府向省安委会写出书面检查。
沅陵县委、县政府高度重视，县委书记钦代寿、县长周重颜第一时间指派县委常委、常务副县长易中华、县人大常委会副主任田官武、县政府副县长王有尚带领政府办、应急办、安监、公安消防、住建、国土、卫计、规划、海事等部门当天第一时间赶赴现场，全力以赴组织救援，并做好群众工作和开展事故调查。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，怀化市政府成立事故调查组，由市安委会办公室副主任、市安监局总工程师向德祖任组长，市监察局、市安监局、市公安局、市住房城乡建设局、市国土资源局、市规划局、市总工会、沅陵县人民政府派员组成，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、技术分析、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）项目基本情况
该项目属原址修建，为六层住宅（结构层七层），地下三层（架空层、-2F、-1F），地上四层（1F、2F、3F、4F），其中-2F、-1F 与1F 为出租房，2F、3F、4F为自用住宅，总建筑面积约约840平方米。其结构为底部四层框架+上部三层砌体混合结构，基础为直径900mm 的人工挖孔桩或墩式基础（一柱一桩或一柱一墩），配筋为纵筋14B14或14B12（通长），箍筋为B8@150/200；底部四层（架空层、-2F 至1F）现浇钢筋混凝土框架，底部架空层无剪力墙和填充墙，上部三层（2F 至4F）为砖混结构；架空层柱截面为600*600[4B20（角筋）+4B18]，负一层、负二层柱截面为500*500[4B18（角筋）+4B16]，一层柱400*400 截面为[4B16（角筋）+4B10]；架空层、-2F、-1F 顶板为预应力空心板，1F 至4F 顶板为现浇钢筋混凝土楼板；-2F 至-1F 填充墙采用混凝土小型空心砌块，1F 填充墙为240mm 烧结砖砌筑眠墙，2F至4F承重墙体为240mm 厚烧结砖水泥砂浆砌筑眠墙；2F至4F设置有构造柱与圈梁。2017年2月开始修建，总投资约80万元。
1、项目勘察设计情况
当地集镇在宅基地原址建房的，按照惯例不需要规划许可和报建。因此，该项目未委托有资质的地质勘察单位进行工程地质勘察，也未委托有资质的设计单位和设计人员进行设计，由当事人邓绍支自行组织人员进行施工，无施工图纸。
2、项目施工情况
2017年2月，该项目按照惯例在未向国土部门办理土地使用证，也未向规划部门办理规划许可证和住建部门办理施工许可证的情况下开始修建；8月30日完成地上第四层顶板混凝土浇筑；9月3日14时50分，房屋整体坍塌。项目施工由邓绍支组织和负责，基脚施工由张家界的农民负责施工，土方按190元/方，风炮机按380元/方支付工资，土建由汤显贵（男、系桃源县漆河镇丰火溶村人）负责，按砖（0.15元/块）支付工资，具体总的工作量由邓绍支负责统计，宋怡香（邓绍支的妻子，此次事故的死者之一，没有取得相关的建筑资质）每日监工。该项目施工过程中，无项目经理、安全员、质量员、技术负责人把关，技术和质量问题都由邓绍支负责，平时管理由宋怡香负责。事故发生前该项目主体工程己完工，只剩屋顶没盖瓦。
3、项目地基情况
该项目区域内基岩为板溪群五强溪组砂质板岩，是较好的持力层；上部2m 左右为强风化层，节理裂隙发育，工程地质条件较差，不宜作为持力层；坡面为第四系残破积层，厚度大于2m。该房屋所在场地地质条件较为简单，不存在地质灾害隐患迹象。
该房屋临近水面一排桩（ZH1）桩长约为3.0m-3.5m（实际为墩式基础），中间排桩（ZH2）桩长约为6.8m-7.5m，临近公路一排桩（ZH3）桩长约为8.9m-9.5m；各桩挖孔施工过程中从上至下土层分布如下：
ZH1：2m 左右杂填土，1-2m 土夹砂，砂质板岩（入岩500mm）；
ZH2：4m-5m 左右杂填土，1-2m 土夹砂，砂质板岩（入岩500mm）；
ZH3：5.5m 左右杂填土，1-2m 土夹砂，砂质板岩（入岩500mm）。
每个桩孔开挖至持力层后均下到坑底进行确认，并要求施工人员利用风炮机入岩500mm。
1、沅陵县政府履职情况
一是关于农村建房的履职情况。自2015年以来，沅陵县结合政府机构改革成立了乡镇城建管理机构，进一步加强对农村建房的管理，并将农村建筑施工安全纳入了乡镇年度综合绩效考核内容；今年上半年，沅陵县召开常委会议，县政府党组会议对全县农村建房安全管理薄弱环节进行了研究和部署。
2、沅陵县住房和城乡建设局履职情况
一是关于农村建房的履职情况。今年以来，县住建局开展了季度质量安全大排查、大检查，重点突出对城镇公建项目和八个建制镇（沅陵镇、筲箕湾镇、麻溪铺镇、凉水井镇、官庄镇、五强溪镇、七甲坪镇和明溪口镇）上规模的私房建设上，没有对事故房屋和事故发生的清浪乡进行排查。其中，建管站负责对全县村镇的房屋建设管理进行指导；建工股负责全县建筑工程质量、安全生产监督管理工作；指导和规范全县建筑市场等。
3、清浪乡人民政府履职情况
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
（二）应急处置情况
事故发生后，清浪乡九校副校长向开杰向原清浪乡村镇规划国土建设综合服务站站长、乡安全生产监督管理办公室主任、乡美丽办主任邓传旭报告事故情况。接到报告后，邓传旭立即向清浪乡党委书记沈宏顺、值班领导武装部长熊拔海和副乡长舒克娇、乡长谢剑毅等报告相关情况，沈宏顺立即召集人员赶往事故现场组织救援，并向相关分管县领导和相关职能部门报告事故情况。
沅陵县委、县政府立即启动应急救援预案，迅速成立了“9·3”事故指挥部，由县委书记钦代寿担任政委，县长周重颜担任指挥长，县常务副县长易中华、县人大常委会副主任田官武、副县长王有尚任副指挥长。指挥部下设6个工作组，全力搜救失联人员，全力救治伤员，切实做好失联家属的安抚工作，密切关注舆情并做好正面引导，同时对全县所有在建房屋立即停工进行整顿。
怀化消防支队4名官兵携带消防特种装备（生命探测仪），沅陵县消防大队出动1台抢险救援车、1台行政车、13名指战员立即赶往事故现场。9月3日22时20分，对事故现场展开侦查，通过利用生命探测仪对被困人员的生命迹象进行搜索，最终确定被困人员无生命迹象。9月4日6时30分搜救出被困人员张玉香，8时40分搜救出被困人员张菊花，经在场医生确认均已无生命迹象。最后一名被困人员宋怡香由于坍塌部位已经被水淹没，挖掘机无法操作，现场指挥部决定采取围堰抽水的办法，使水位下降给挖掘机提供操作空间。9月5日16时第一次围堰完成，消防中队利用6台机动泵对围堰的河水进行抽水，同时沅陵县政府调集两台手台机动泵，电动机6台，采砂船一艘进行抽水。由于河水面积较大并且围堰效果不佳。根据现场实际情况，指挥部组织第二次围堰。9月8日15时第二次围堰完成，消防中队与政府救援力量组织第二次抽水，9月8日20时最后一名失踪人员被救出，已无生命迹象。
（三）伤亡人员及善后情况
事故造成3人（张玉香、张菊花、宋怡香）死亡，1人受轻伤（李香莲，已于第一时间送至沅陵县人民医院进行救治，目前已治愈出院）。3名死者（张玉香、张菊花、宋怡香）遗体分别于9月4日1时、5时30分和9月8日19时38分先后找到，经沅陵县公安局法医鉴定确认死亡。3名死者遗体现都已运回居住地做善后处理，家属情绪平稳，社会大局稳定。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
该建设项目当事人邓绍支对墩基承载力估计不足，且墩式基础持力层（强风化砂质板岩）埋置深度相对较浅，受水库水位上涨而长时间浸泡后承载力降低，致使该房屋G轴基础承载力不足；该工程混凝土强度较低（一般为C15）；柱构件截面较小（现场只发现400*400钢筋混凝土柱），结构体系不合理，上下刚度悬殊大，且底部架空层无剪力墙和填充墙，抵抗基础不均匀沉降的能力差，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、施工业主邓绍支向沅陵县清浪乡提出建房申请（砖混结构、面积为160平方米）后，自行设计、自行施工，擅自超规模违法建房，导致该建筑设计、建筑材料和建筑质量存在缺陷。
2、沅陵县清浪乡人民政府履行乡镇农村建房管理主体责任不到位。乡镇执法人员监管能力欠缺，教育培训不到位， “不会管”现象突出。按规定工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证，但在发现邓绍支超规模房建房后没有及时向住房和城乡建设局通报违法违规情况，请求依法查处。
3、沅陵县住房和城乡建设局作为全县建筑行业主管部门对农村建房监管不力。未能有效落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的监管要求。在日常工作检查中，只注重对城区和建制镇建设项目的监督检查，但对乡村农民建房主体责任落实监督检查不力，打击村镇违法超规模建房行为的力度不够，未能及时发现并制止该项目在没有办理相关手续情况下违法超规模建房的行为，没有督促其完善相关手续。未能切实贯彻落实上级有关要求，特别是没有按照《湖南省人民政府办公厅关于加强农村建房管理的通知》（湘政办发[2016]81号）要求及时出台农村建房管理办法，没有按照安全生产大检查的部署要求进行全面、细致的监督检查。
（三）事故性质
该事故房屋位于五强溪库区移民搬迁乡镇，乡镇规划正在编制中，加之房屋坍塌的主要原因是村民邓绍支个人违法超规模建设、安全管理不落实、建筑材料和建筑质量存在缺陷，调查认定该起事故是一起非生产经营性安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第18号）、《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》、《行政机关公务员处分条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）建议移交司法机关人员
1、邓绍支，男，建设项目所有人，建设私房过程中在未取得房屋建筑相关许可的情况下违法超规模建房；施工期间没有聘请有资质的项目经理、安全员、质量员等进行现场把关，缺乏对施工现场的有效安全管理，缺乏对施工质量有效监督，对事故发生负有主要责任和直接责任。依照《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第18号）和《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》第四十五条的规定和《刑法》第135条的规定，建议移交司法机关立案侦查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员
2、陈亚文，男，沅陵县清浪乡村镇规划国土建设综合服务站、乡安全生产监督管理办公室、乡美丽办职工（事业编制），负责辖区内集镇卫生、房屋建设安全、道路安全等，在其执法检查时，未能及时制止邓绍支违法超规模建房行为，导致事故发生，对事故发生负有监管责任。依照《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第18号）、《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》第四十五条的规定和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予降低岗位等级处分。
3、陈潜，男，沅陵县清浪乡国土所副所长（事业编制），在清浪乡安监办负责危房改造及联系建筑工作，对辖区内农村建房国土审批没有规范到位，对所联系的建筑工作没有落实到位，执法检查不严，发现邓绍支未办理用地审批的情况后虽要求其办理国土手续，但在邓绍支迟迟未办理的情况下，没有再进行督促，也未对其违规建房的行为予以制止并报告相关部门，对事故发生负有直接监管责任，建议给予记过处分。
4、邓传旭，男，中共党员，沅陵县清浪乡原乡村镇规划国土建设综合服务站站长、乡安全生产监督管理办公室主任，乡美丽办主任（事业编制），对农村建房审批及安全生产工作履职不到位，未严格落实农村建房相关审批程序，在执法检查时未及时制止邓绍支未经审批的建房行为，对事故房屋存在的安全问题失察，对事故发生负有直接监管责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。
5、向锦程，男，沅陵县清浪乡国土所所长（事业编制），对辖区内农村建房国土审批没有规范到位，执法检查不严，发现邓绍支未办理用地审批的情况后虽要求其办理国土手续，但在邓绍支迟迟未办的情况下，没有再进行督促，也未对其违规建房的行为予以制止并报告相关部门，对事故发生负有直接监管责任，建议给予记过处分。
6、楚勇，男，中共党员，沅陵县清浪乡党委委员、副乡长（事业编制），分管安全生产、城乡规划、城建、国土工作，清浪乡安全生产委员会副主任。对辖区内存在的未审批建房行为检查打击不力，发现邓绍支违规建房后未及时予以制止并报告相关职能部门，对事故房屋建设质量存在缺陷等安全问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予记过处分。
7、谢剑毅，男，中共党员，沅陵县清浪乡党委副书记、乡长，清浪乡安全生产委员会主任。对乡政府部门履职情况监督不到位，对“打非治违”工作落实不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
8、沈宏顺，男，中共党员，沅陵县清浪乡党委书记（公务员），负责清浪乡党委全面工作。落实“党政同责、一岗双责”不到位，对乡政府履行职责情况督促、检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依照《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第18号）、《湖南省建设工程质量和安全生产管理条例》第四十五条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条的规定，建议给予党内警告处分。
9、刘振斌，男，中共党员，沅陵县住房和城乡建设局建管站站长（事业编制），负责指导乡镇农村建房管理工作。对乡镇私人建房工作不够重视，指导不力，对事故发生负有监管责任，建议给予记过处分。
10、田华，男，中共党员，沅陵县住房和城乡建设局建工股股长（事业编制），负责指导和规范全县建筑市场、负建筑工程质量、安全生产监督管理工作。对指导规范农村建房市场的责任落实不到位，对农村建房的安全生产监督不到位，对事故发生负有监管责任，建议给予记过处分。
11、任辉，男，中共党员，沅陵县住房和城乡建设局党组成员，总工程师，分管安全生产、建筑市场管理工作，未认真贯彻落实安全生产法律法规，对下级指导、管理不力，督促有关人员履行监管职责、落实安全生产责任不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。
12、谢深军，男，中共党员，沅陵县住房和城乡建设局党组书记、局长。对县住建局在农村建房方面存在监管不力的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
（三）建议问责的有关单位
沅陵县清浪乡人民政府在日常监管中，对辖区内的建设施工单位监督检查力度不够，没有有效履行对农村私房建设行为的查处职责，对擅自建设行为未能及时发现和制止，对事故的发生负有责任。按照“党政同责、一岗双责”的要求，建议责成清浪乡党委、政府向沅陵县委、县政府作出深刻检查。
沅陵县住房和城乡建设局对农村建房指导、监管不力，没有按《湖南省人民政府办公厅关于加强农村建房管理的通知》（湘政办发〔2016〕81）要求及时出台农村建房管理办法，导致农村建房规范不到位，监管缺失，对事故发生负有责任。按照“党政同责、一岗双责”的要求，建议责成沅陵县住房和城乡建设局党组向沅陵县委、县政府作出深刻检查。
沅陵县人民政府对安全生产工作领导不力，安全生产责任制没有真正落实到位，对清浪乡人民政府、沅陵县住房和城乡建设局安全生产工作中的不足存在督查不到位等问题，按照“党政同责、一岗双责”的要求，建议责成沅陵县县委、县政府向怀化市市委、市政府，省安委会分别作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施
该起事故的发生，暴露出沅陵县在工程建设领域安全生产特别是乡镇农村建房监管方面存在一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化沅陵县建筑行业安全生产管理，促进农村建房项目安全健康发展，提出如下措施建议：
（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。沅陵县人民政府及有关部门要深刻吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展理念，牢固坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照国家和省、市关于安全生产工作的一系列决策部署，把安全生产工作放在更加突出的位置来抓。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实各行业、各部门、各环节的安全管理责任，坚决防止各类事故的发生。
（二）加强农村建房的规范管理。沅陵县政府及其有关部门要按照《湖南省人民政府办公厅关于加强农村建房管理的通知》（湘政办发〔2016〕81）要求，迅速制定相应的农村建房具体管理办法，进一步理顺农村建房安全管理体制机制，规范办理流程，厘清监管责任，依法严格监管。
（三）强化农村建房的监管工作。沅陵县住房和城乡建设局要认真履职，进一步规范和整顿农村建房市场，明确监管要求，压实股室监管责任。要在全县开展农村建房领域专项安全检查，特别要加强对辖区内建设项目特别是自建房屋的检查和指导，及时发现并严厉查处农村私房违法超规模建设行为。各乡镇要对辖区内所有农村在建房项目进行全面摸底调查，并加大巡查和执法检查力度；同时要强化乡镇监管人员农村建房领域相关文件精神和专业知识教育培训，提高乡镇执法人员的监管能力，对发现的非法违法行为要及时报请相关行政主管部门依法严厉查处，坚决防止类似事故再次发生。
（四）深刻吸取事故教训。沅陵县各级各部门要以这起事故为戒，以问题为导向，迅速开展安全生产大检查，按照“一单四制”要求，对检查中发现的问题隐患，深入分析问题成因，找准薄弱环节，建立隐患整改台账，做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保全县安全生产形势稳定。