出生地：中国 省 广州 市
婚姻状况：已婚
身份证号码：440110000000000007
国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：无
您是否持有美国社会保障号（安全号）和纳税人ID号？ □有 þ没有
如有，请提供号码：
出行目的（旅游/商务/探亲访友/如是其他，请详述）：旅游
现居住地址：
广州市天河区体育东路1号101室
邮 编：510620
(区号)家庭电话：020-58111111
（区号）单位电话：021-58111111
(区号)单位传真：020-58111111
手机号码：15900000000
如无填写过，则写“无”
签证申请获得批准之后，您的护照及签证将通过以下两种方式之一送还给您（请选择一种并填写相关信息）：1、送到您所选择的中信银行营业网点。
（请注意：中信银行只会将您的护照资料保留15天，15天之后未被领取，将会被退还到大使馆或者领事馆。您务必在15天之内领取您的护照资料。）
中信银行地址：（请在参考地址中选择您指定领取护照的中信银行，并在此栏填写此地址）
中信银行邮编：
2、送到您的家里或办公室（付费服务选项）。
这项服务需要您在收到护照时，直接支付额外的运送费用给EMS 邮寄费用：24元/本或34元/本（具体以EMS收费为准）
收件人：
联系电话：
收件地址：(请写您希望收件的地址）
收件地址邮编：
（注：如一家人申请签证，只需提供一个收件信息即可。）
关于预约面试时间是否有特殊要求 □有 □没有
如有，请提供你可参加面试的时间段（上午或下午）：
烦请预约在12/8之前，最好是上午面试，谢谢。/如果没有请填写“无”
免面试客人无需填写此项。
护照签发地： 国 省 市
您是否有护照曾经遗失或者被盗？ □有 þ没有
如有，请提供遗失护照的号码和签发国家：
如遗失，解释遗失原因：
计划抵美日期：16日01月2013年
停留天数：5 天
在美停留期间的住址和邮编（英文）（请提供意向入住的酒店信息，如不提供将导致无法继续申请签证。我司团队客人不需填写此项，提供团队订单号即可。） 请如实填写
酒店名字/亲友名字： 与您的关系：
地址：
电话 邮编（如有）： 电子邮箱（如有）：
支付您行程的个人或组织名（英文）、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写SELF
姓名： 与您的关系：
地址：
电话： 邮编： 电子邮箱：
如实填写
没有其余支付人填写自己“SELF”
您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系
□有 þ没有
您是否去过美国？ □有 þ没有
如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：如实填写
您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？ □有 þ没有
如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：
您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录） □有 þ没有
如有，请提供以下信息：
1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）（请提供精确的日期，如无法提供将导致无法继续申请签证）和签证号码（右下角红色8位号码，若记不清可不填）：如实填写
2）此次是否申请同类签证？ □是 þ否
3）上一次美国签证是否也在中国申请？ □是 þ否
4）您是否取过十指指纹 □是 þ否
5）您的美国签证是否遗失或被盗?并告知具体时间。 □是 þ否
6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。 □是 þ否
您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？ □有 þ没有
如有，请提供拒签时间、地点、签证类型及原因
是否有人曾在美国移民服务局为您申请过移民吗？ □有 þ没有
如有，请提供以下信息
姓名 关系 在美身份
您是否有联系人（亲友或邀请方）在美国？ □有 þ没有
联系人（亲友或邀请方）名字： 与您的关系：
地址：
电话： 邮编： 电子邮箱（如有）：
家庭信息（已故也须填写）
姓名
出生日期
（日/月/年）
是否在美国(如在美国请填写在美身份)
父亲
李一
母亲
李二
除父母外，您是否还有其他亲属在美国？ □有 þ没有
如有，请提供以下信息
姓名： 关系： 在美身份（美国公民/绿卡持有者/非移民/其他）：
在美地址： 电话：
如实填写
没有请填写“无”
婚姻状况： þ未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □分居
注意：已婚者请填写现任配偶信息；如离异且已再婚，请填写现配偶信息；如离异没有再婚/分居，请填写原配偶信息；如丧偶，请填写已故配偶信息。
姓 名：李三
国 籍：中国
出生地：广州
现居住地：þ同您的地址一致
□同美国的联系地址一致
□不清楚
□其他地址（如选择其他地址，请写明）
离异者请填写以下相关信息：如实填写 /没有请填写“无”
配偶数量：
结婚日期：
当时结婚城市：
离婚日期：
离婚原因：
您的职业：□农业 □艺术工作者 □商业 □通讯 □计算机□饮食业□教育þ建筑业□政府部门□家庭工作者□法律□药品□军事□自然科学 □无业□物理科学□宗教职业□研究员□退休□社会科学□学生□其他
当前工作单位或学校名称（此栏请用英文填写）
如实填写
没有请填写“无”
当前工作单位或学校地址、邮编、电话号码、职务、主管姓名、起至日期
如实填写
没有请填写“无”
您的每月税前工资（在职人员和退休人员需提供）：
如实填写
没有请填写“无”
请简要描述您的工作职责（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）
如实填写
没有请填写“无”
您是否属于某一个宗族或部落？（如是，请提供宗族或部落名称）
如实填写
没有请填写“无”
您所通晓的语言：
如实填写
您近五年内访问过的国家（列出国家名称即可）:
如实填写
没有请填写“无”
你是否从属于任何一个专业的、社会或慈善组织？并为其做过贡献或为其工作过？(如有,请详细说明) □是þ否
你有什么专业技能或特殊培训,包括枪械、爆炸物、核、生物或化学经验吗? (如有,请详细说明) □是þ否
你曾经在军队服役吗? (如有,请写明军种，等级，军事特长，时间段等)
□是þ否
你是否曾经服务或参与过准军事性单位、治安团体、造反组织、游击队或暴动组织，或曾经是其成员之一？(如有,请详细说明)
□是 þ否
您是否患有公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？(如有,请详细说明)
□是 þ否
您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？(如有,请详细说明)□是 þ否
您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？(如有,请详细说明)
□是 þ否
您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他
类似的裁决。(如有,请详细说明)
□是 þ否
您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？(如有,请详细说明)
□是 þ否
您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否从事卖淫或
组织介绍卖淫的行为(如有,请详细说明)
□是 þ否
您是否曾经参与或意图从事洗钱活动 (如有,请详细说明)
□是 þ否
在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何
非法活动？ □是 þ否
在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动
□是 þ否
您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持 □是 þ否
您是否是恐怖组织成员或代表 □是 þ否
您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动
□是 þ否
您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？
□是 þ否
您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为 □是 þ否
在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动 □是 þ否
您是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？ □是 þ否
您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？ □是 þ否
在最近5年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？□是 þ否
您是否曾经非法逗留，逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或有其他违法美国签证条款的行为？ □是 þ否
您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？(如有,请详细说明)□是 þ否
您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？(如有,请详细说明)□是 þ否
您是否曾经以逃脱为目的而放弃美国公民身份？(如有,请详细说明)□是 þ否
工作经历（列出除现任雇主外的最近两段工作经历）
退休人员和自由职业者也需要填写，如记不得主管的全名，可填X先生/小姐。
起止日期（年/月/日）
申请人在职公司名称、地址、职务、主管姓名、电话（如有英文请批注）
2012年 9 月 10日
2014年10 月15 日
中文名称：广州携程旅行社有限公司
英文名称：Guangzhou Ctrip co., Ltd
职务：职员
地址和邮编：广州市天河区体育东路116-118号 510620
电话：020-11111111
工作职责：客服
主管姓名：张 一
2007年 7月01日
2012年 8月01日
中文名称：广州市XXX有限公司
英文名称：Guangzhou XXX Co., Ltd
职务：职员
地址和邮编：广州市XX路XX号 510620
电话：020-11111122
工作职责：客服
主管姓名：李四
教育情况（请提供大专及以上学历的信息即可。如无，列出初中及以上所读学校的信息，包括职校。）
起止日期（年/月/日）
申请人就读学校名称、地址、电话（如有英文请批注）
所学专业
中文名称：广州市光明初级中学
英文名称：Guangzhou Guangming Middle School
初中
地址：广州市XX路XX号
邮编：510000
中文名称：广州市第一中学
英文名称：Guangzhou No.1 Middle school